身份证号码

家庭人均年收入

元

政治面貌

系

专 业

年  级

班

在校联系电话

学生陈述申请认定理由

                                         学生签字：             年   月 日

注：可另附详细情况说明。

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难  □

陈述理由

评议小组组长签字：       年   月   日

B.家庭经济困难   □

C.家庭经济特殊困难  □

D.家庭经济不困难

□

认定决定

系

意

见

经评议小组推荐、本系认真审核后，

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。调整为                 。

工作组组长签字：

          年   月     日

（加盖系公章）

学校学生资助管理机构意见

经学生所在系提请，本机构认真核实，□  同意工作组和评议小组意见。

□  不同意工作组和评议小组意见。调整为：

                                       。

负责人签字：

        年   月   日

（加盖部门公章）